第九周内镜报告与学习体会

No.1

医院

患者老年男性,贲门癌术后2月余改变。

内镜所见:(.10.21)

食管未见明显异常。食管胃吻合口距门齿约为32cm,吻合口环周粘膜充血、水肿,吻合口处未见明显肿物及溃疡,吻合口环型狭窄,常规内镜无法通过。

内镜诊断:

贲门癌术后、化疗后10天,吻合口狭窄,可考虑内镜下扩张。

内镜所见:(.10.22)

食管胃吻合口距门齿约为32cm,吻合口处粘膜充血、水肿,吻合口处未见明显肿物及溃疡,吻合口环型狭窄,内镜不能通过,吻合口以下情况不明。在征得患者及家属同意后,行内镜下水囊扩张术,扩张后病人无明显出血、穿孔等,扩张顺利结束。所见胃及十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

贲门癌术后2月余、化疗后10余天;

1、贲门癌术后,吻合口狭窄,内镜下水囊扩张;

2、禁食一天、卧床休息一天;

3、密切观察病情并对症处理;

4、密切随访、定期观察。

内镜所见:(.11.20)

距门齿约为29-32cm食管至吻合口处粘膜充血、粗糙,呈放射状糜烂灶,糜烂灶相互无融合。食管胃吻合口距门齿约为32cm,吻合口处粘膜充血、水肿,吻合口未见明显肿物及溃疡,吻合口环型狭窄,内镜不能通过,吻合口以下情况不明。

在征得患者及家属同意后,行内镜下水囊扩张术,扩张后病人无明显出血、穿孔等,扩张顺利结束。所见残胃及十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

贲门癌术后3个月、化疗后1月余,内镜下水囊扩张1次后。

1、贲门癌术后、吻合口狭窄,内镜下水囊扩张;

2、食管至吻合口粘膜呈放射状糜烂,考虑反流性食管炎(LA-B)

,建议治疗;

3、禁食一天、卧床休息一天,密切观察病情对症处理;

4、密切随访、定期复查。

心得体会:

吻合口狭窄是食管癌、贲门癌切除术后的严重并发症之一,发生率为0.5%~10%,术后吞咽不畅的比例更高,占48.8%。

目前国内外多认为吻合口狭窄的发生与以下因素有关:①吻合口血供不良;②吻合操作不当,吻合口食管黏膜对拢不齐;③吻合器的选择、使用不当;④术后胸腔积液未做及时处理,吻合口浸泡在胸腔积液中,由于局部感染,肉芽组织增生,引发吻合口狭窄;⑤术后患者进食差,吻合口得不到足够的食物扩张,或者放射治疗引起的局部组织水肿、炎症粘连导致吻合口狭窄;⑥胃食管反流。

一般认为,吻合口直径小于0.5cm、进半流质困难者,为中度狭窄;直径小于0.3cm、进流质困难者,为重度狭窄。出现在术后60天之内的吻合口狭窄为近期狭窄;出现在60天以后的狭窄为远期狭窄。目前较为常见的治疗手段有以下几种。

1、探条扩张:探条扩张选用不同直径的扩张器沿导丝由细到粗依次扩大,一般扩张至直径9.0~12.8mm。患者术后当天可以进食,一般在术后2~3小时可进水、流食,6~8小时后进半流质饮食,24小时后进固体食物。需多次扩张者,间隔7~14天。探条扩张器的优点是探条直径逐级递增,可以逐级扩张;探条强度较气囊和水囊大,扩张瘢痕狭窄效果理想。但由于探条硬度及强度较大,在扩张时候切勿用力过猛、造成穿孔。

2、球囊导管扩张:扩张过程中由于管壁受到的侧压力均匀且是间断性的,所以对管壁的血液循环不会造成重大影响,避免了锐器损伤引起的大出血和长时间压迫所致的缺血性坏死等并发症的发生。球囊扩张时,吻合口狭窄的病人首次扩张时间一般在手术一个月后。气囊扩张操作在内镜直视下进行,仅在狭窄部有横向扩张力,不产生纵向作用力,对组织损伤小,且比较安全。

3、药物辅助:不管是哪一种扩张方法,均有可能发生再次狭窄,甚至进行多次扩张。通过局部注射和全身给药法可加强扩张效果,减少复发。

4、手术治疗。

患者中年女性,外院胃息肉切除术后3周余。

内镜所见:

右侧会厌劈可见一大小约为0.3X0.4mm的息肉样改变,表面粘膜粗糙。食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。距门齿约为54cm胃体下部小弯侧偏后壁可见一大小约为0.6*0.6cm大小的息肉样隆起,亚蒂,表面粘膜正常。胃体内可见多发瘢痕样改变。胃体大弯侧可见散在的0.2-0.3cm的息肉。胃窦部粘膜充血、水肿,可见条形红斑,幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断:

“胃多发息肉外院切除后3周余”

1、胃体下端小弯侧偏后壁息肉样隆起,建议超声内镜检查;

2、胃体窦交界大弯侧颗粒样改变(性质待病理);

3、胃体、窦交界散在小息肉,建议追随;

4、慢性萎缩性胃炎,HP(-);

5、胃体散在瘢痕,考虑为治疗后改变;建议追随;

6、右侧咽会厌劈裂息肉样改变,考虑乳头状瘤,建议鼻咽喉镜检查。

超声内镜示:

距门齿约为54cm胃体下部小弯侧偏后壁可见一大小约为0.6*0.6cm大小的息肉样隆起,亚蒂,表面粘膜正常。隆起处胃壁内可见以偏低回声占位,大小约为6.1mmX3.8mm,回声均匀,边界清楚,主要位于胃壁的粘膜层,病变处粘膜下层、固有肌层及浆膜层清晰、完整。隆起处胃壁周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

胃体下部小弯侧偏后壁息肉样隆起,隆起处管壁偏低回声占位,粘膜脱垂?隆起主要位于粘膜层,建议追随。

心得体会:

这是一个中年女性,外院胃息肉切除3周余来我院复查,可见胃体下部小弯侧偏后壁可见一大小约为0.6*0.6cm大小的息肉样隆起,亚蒂,表面粘膜正常。

超声所示:

隆起处胃壁内可见以偏低回声占位,大小约为6.1mmX3.8mm,回声均匀,边界清楚,主要位于胃壁的粘膜层,病变处粘膜下层、固有肌层及浆膜层清晰、完整。内镜下考虑胃粘膜脱垂。

胃粘膜脱垂是由于异常松弛的胃粘膜逆行突入食管或向前通过幽门管脱入十二指肠球部。本病的治疗多以内科治疗为主,但无特效药物,一般采取体位和解痉镇痛药缓解症状。对较粗大的脱垂胃粘膜,脱垂粘膜堵于幽门影响排空的患者,可用内镜下高频电凝电切法切除。

胃粘膜脱垂是胃窦部粘膜皱褶的肥大、冗长及粘膜下组织松弛易动,在胃蠕动时滑入幽门管所致的一种临床病症,有时可引发假性幽门梗阻。由于只有靠近幽门的一小段粘膜堵塞幽门管后才会出现临床症状,因此去除该小段粘膜即可达到治疗目的。

内科药物治疗疗效较差;外科手术治疗创伤大,费用昂贵,患者依从性差;微波治疗较小的胃粘膜脱垂疗效好,但对粗大的脱垂胃粘膜疗效较差,而采用内镜直视下高频电切除或通电灼除治疗疗效好。

No.2

医院

内镜所见:

食管入口距门齿约为16cm。距门齿约17-18cm8-9点位食管可见浅表平坦型病变(0-IIb型),病变表面黏膜充血、粗糙,碘染色呈弱阳性(活检1块)。

距门齿约为20-29cm1-8点位食管可见一溃疡型肿物,溃疡底深且覆以大量污物及白苔,溃疡堤不规则隆起,肿物质脆触之易出血(活检6块),肿物处食管腔呈偏心性狭窄,常规内镜通过困难但尚可通过。

距门齿约35-37cm12-4点位食管可见浅表隆起型病变(0-IIa型),病变表面黏膜充血、粗糙(活检1块)。余食管黏膜粗糙。食管胃交界线距门齿约为40cm。胃腔内可见咖啡样物,局部黏膜观察不理想。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

超声内镜所见:

病变处食管壁内有一低回声占位,病变回声欠均匀,病变边界欠清楚,病变主要位于食管壁的固有肌层,病变侵透食管壁的外膜,病变与周围组织关系密切且分界欠清楚,距门齿约为22cm右侧气管食管可见一大小约为2.47cm×2.11cm肿大淋巴结。病变处食管腔偏心性狭窄,超声内镜无法通过,狭窄以下无法行超声内镜检查。

内镜诊断:

1、食管癌(性质待病理,距门齿约为20-29cm)。

2、食管浅表平坦型病变(性质待病理,距门齿约17-18cm),考虑为浅表型食管癌。

3、食管浅表隆起型病变(性质待病理,距门齿约35-37cm),考虑为浅表型食管癌。

4、胃内咖啡样物,考虑为陈旧性出血,具体请结合临床。

超声诊断:

1、食管癌,病变主要位于食管壁的固有肌层,部分层次病变侵食管壁的外膜,病变与周围组织关系密切且分界欠清楚,右侧气管食管沟淋巴结,考虑为转移。病变与气管膜部关系密切且分界欠清楚,建议本院气管镜检查。

2、病变处食管腔偏心性狭窄,超声内镜无法通过,狭空以下无法行超声内镜检查,建议本院进一步检查。

心得体会:

该患者是一例食管多原发癌患者,通过电子胃镜检查,在24cm长食管上竟然发现3处明确的病灶,且分型不一。

这样的病例很是少见,遂进一步复习食管癌的分型,一般将早期食管癌划分为以下四型:

A.隐伏型:病变处食管黏膜与周围正常食管黏膜平齐,在新鲜标本可见病变处黏膜色泽较正常深,呈粉红色,黏膜内毛细血管扩张充血,表现为轻度充血斑或黏膜皱襞增粗,镜下均为原位癌。该型为食管癌最早的表现,极易在内镜检查中漏诊。

B.糜烂型:病变处食管黏膜略凹陷或轻度糜烂,糜烂处色泽较深,边缘不规则呈地图状,与周围正常黏膜分界清。糜烂区呈细颗粒状,偶有残存的正常黏膜岛。除个别病例有纤维素性假膜覆盖外,多数糜烂面较清洁,镜下原位癌和早期浸润癌各占一半。

C.斑块型:病变处食管黏膜略肿胀隆起,表面粗糙不平,色较灰暗,呈苍白色,有时可见小的糜烂区。病变边界清,有时可累及食管全周。食管黏膜皱襞增粗、紊乱与中断,黏膜表面粗糙,呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现。此型原位癌占1/3,早期浸润癌占2/3。

D.乳头型:肿瘤呈明显结节状隆起,病变处食管黏膜呈乳头状,或蕈伞状向食管腔内突出,直径为1~3cm,与周围正常黏膜分界清,表面一般比较光滑,可有小的糜烂,有时有灰黄色炎性分泌物覆盖,偶有糜烂。镜下大都是早期浸润癌。早期病变一般很小,但可累及整个周径的黏膜,以斑块和糜烂型常见,乳头型与隐伏型较少见。其分布与中晚期食管癌相同,中段多见,下段次之。

内镜所见:

距门齿20cm食管至交界线可见数条蓝紫色静脉曲张,以中下段为著,静脉迂曲呈蛇形,血管直径最宽约0.8cm,红色征阴性。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃角可见一色素沉着。胃窦至幽门全周可见一溃疡型肿物,肿物溃疡底深且覆以污物,溃疡堤不规则隆起,肿物质脆触之易出血(活检6块)。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1、胃窦癌(性质待病理),侵及幽门。

2、食管静脉曲张,建议对症治疗。

3、胃角黄斑瘤,建议追随。

心得体会:

该患者男性,80岁,是一例中晚期胃窦癌患者,对于中-晚期胃癌,尤其晚期胃窦癌,当侵及幽门时极易引起梗阻,病人痛苦大,死亡率极高,由于失去了手术机会,或者病人不耐受手术,梗阻不能解除,病情恶化迅猛。我们运用胃镜在X线下放置幽门支架后,梗阻迅速解除,生活质量明显提高。

自90年代以来,随着记忆金属支架的问世,晚期食道癌的治疗得到突飞猛进的发展,人们逐渐把支架应用于贲门、幽门、直肠等疾病的治疗,增加对这些病的治疗认识,其效果明显,但是由于幽门部位较远,在一定程度上增加了它的操作难度。

操作过程要求X线的定位,但有时只靠X线不能使导丝通过狭窄区,在大多数情况下需要消化内镜医师与放射科医师共同完成,必要时还需先胃镜下治疗后再进行,同时幽门支架的置入需水溶性造影剂的注入,病灶暴露清晰,才能保证支架的位置准确,置放才能成功。

在放置幽门支架时,对其远端(即十二指肠球部一端)支架超过病灶1-1.5cm时,对十二指肠球部刺激小些,病人反应轻。幽门支架的置入术,是治疗晚期胃癌合并幽门梗阻的一种有效、安全、经济的方法。

该患者年龄较大,胃窦进展期癌诊断基本明确(需待病理证实),进一步完善CT、心肺功能等相关检查后,如外科无法干预可选择行幽门支架植入术以改善患者进食状况,同时辅以药物化疗以控制肿瘤生长,延长患者生存期,也不失为一较好的治疗方案。

No.3

医院

内镜所见:

食距门齿约为23-26cm2-7点位食管可见一大小约3.0cm×3.0cm的局限性隆起,隆起宽基底无活动性,隆起表面黏膜光滑、完整,隆起处质似呈弹性硬。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜略粗糙,幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

食管局限性隆起(距门齿约为23-26cm),考虑为食管壁内占位或壁外占位压迫,建议本院超声内镜检查。

超声内镜:

隆起处食管壁内可见一横截面积大小约35.5mm×17.0mm的低回声占位,病变回声尚均匀、边界清楚,病变主要位于食管壁的固有肌层,隆起处食管壁的其余各层清晰、连续、完整。8区可见一大小约为5.8mm×4.3mm的淋巴结。

超声诊断:

1、食管局限性隆起(距门齿约为23-26cm),隆起处食管壁内低回声占位,考虑食管壁内平滑肌瘤,病变主要位于固有肌层,可考虑内镜下治疗。

2、2、8区淋巴结,建议追随。

心得体会:

本例患者经电子内镜检查、超声内镜检查及相关辅助检查,诊断为食管局限性隆起,考虑壁内平滑肌瘤,行内镜下隧道肿瘤切除术(STER)治疗。

食管固有肌层肿瘤属于粘膜下肿瘤,患者多无明显的临床症状,多由内镜检查过程中偶然发现。目前食管固有肌层肿瘤的治疗方法主要包括外科开胸手术或胸腔镜手术,内镜手术。

传统开胸手术或胸腔镜手术虽然相对简单,但对患者损伤较大。近年来,内镜治疗消化道固有肌层来源的平滑肌瘤有所突破,ESD及衍生的ESE(内镜黏膜下挖除术)技术治疗消化道固有肌层肿瘤已显现出其微创、安全的优势。

但食管只有外膜而无浆膜覆盖,使得采用ESD或ESE治疗来源于食管固有肌层黏膜下肿瘤引起食管穿孔的可能性增加,虽然多数可在内镜下修复成功,但仍有部分可能修复不完全导致消化道瘘或胸腔感染,仍需外科干预,限制了其在临床的运用。

内镜下隧道肿瘤切除术(STER)是常规内镜切除治疗的改进术式,其通过建立病变口侧黏膜下隧道间隙,通过隧道间隙完成肿瘤的剥离切除,有效的保护了病变剥离区域的食管黏膜层完整性,从而消除了食管全层切除可能带来的食管瘘道并发症。

确保了内镜下食管固有肌层肿瘤切除低并发症发生率,即使术中出现固有肌层穿孔,由于黏膜层是完整的,不必要进行穿孔创面的缝合,只要瘤体切除后用多枚金属钛夹将黏膜层隧道切口缝合好即可,从而保证了消化道的完整性。

ESTD切除食管固有肌层肿瘤与传统外科手术、胸腔镜手术,ESD及衍生的ESE技术比较具有明显的优势。

内镜所见:

食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜充血、粗糙,幽门圆、持续开放。十二指肠球部可见一大小约为1.5cm×1.2cm的结节样病变,隆起宽基底无活动性,隆起表面黏膜粗糙、中央略凹陷。所见十二指肠降部未见明显异常。

内镜诊断:

十二结节样病变,考虑为神经内分泌肿瘤,建议病理会诊及超声内镜检查。

超声内镜:

隆起处肠壁内可见一横截面积大小约为7.6mm×5.6mm的低回声占位,内部回声均匀,边界清楚,病变主要位于肠壁的黏膜层及黏膜下层,隆起处肠壁的其余各层清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大的淋巴结。

超声诊断:

十二指肠球部结节样病変,考虑为神经内分泌肿瘤,病变主要位于黏膜层,建议行内镜下治疗。

心得体会:

本例患者行电子内镜检查及小探头超声内镜检查,结合病理检查,诊断为十二指肠神经内分泌肿瘤,病变主要位于肠壁的粘膜层和粘膜下层,给予行内镜粘膜下剥离术,并用和谐夹封闭创面。

小探头超声内镜检查能清晰地显示十二指肠壁的各个层次,根据病灶与肠壁层次结构之间的关系,可较准确地判断病变位于壁内的起源,并可据其回声特征对病灶性质进行诊断和鉴别诊断。

小探头内镜超声检査对十二指肠黏膜隆起病灶有较大的诊断价值,并能根据超声内镜特征,可有针对性的选用相应的治疗方式,从而避免不必要的内镜及外科手术治疗,为患者减轻了痛苦,也节省了不必要的治疗费用。

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